Eliminacinė kompleksinė dieta sergančiųjų atopiniu dermatitu odos būklei gerinti

 Mano baigiamojo darbo pagrindu “Atopinis dermatitas ir mityba“  buvo išspausdintas mokslinis straipsnis „Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas“ (2020 m. sausis) žurnale.

Santrauka

Klinikinio tyrimo „Eliminacinė kompleksinė dieta sergančiųjų atopiniu dermatitu (AD) odos būklei gerinti“ tikslas – patvirtinti hipotezę, kad eliminacinės dietos taikymas gali pagerinti sergančiųjų atopiniu dermatitu (AD) odos būklę. Tiriamųjų kontingentas – vyresnių nei 22 metų asmenų, kuriems jau diagnozuota lėtinė uždegi- minė odos liga (AD) ir tyrimo laikotarpiu nevartojančių geriamųjų kortikosteroidų, maitinimosi priežiūra. Tiriamųjų imtis – 28 tiriamosios grupės asmenys ir 30 kon- trolinės grupės asmenų. 

Tyrimo metodai. 99 mokslinių straipsnių analizė, anketinė apklausa, tiriamųjų maitinimosi savikontrolės dienynų analizė, eliminacinio diagnostinio maitinimosi plano kvazieksperimentas. Tiriamiesiems buvo sudarytas mažo histamino kiekio valgiaraštis šešioms savaitėms, kuriame papildomai eliminuoti pieno ir glitimo turintys produktai. Kas dvi savaites buvo vykdoma tiriamųjų stebėsena, vertinami rezultatai ir lyginama su kontroline grupe. 

Rezultatai. Vidutinis SCORAD rodiklis, rodantis AD būklės sunkumą balais, sumažėjo beveik dukart (nuo 52,8 iki 28,04 balo). Sunkios AD būklės tiriamosios grupės tiriamųjų sumažėjo penkis kartus (nuo 57 iki 11 proc.), lengvos AD būklės tiriamųjų dalis išaugo iki 57 proc. 

Išvados. Atsižvelgus į tyrimo rezultatus, sergantiesiems AD galima rekomenduoti laikytis 4–6 savaičių eliminacinės diagnostinės kompleksinės dietos, kurios metu palaikomas ma- žas histamino kiekis, vengiama pieno ir glitimo turinčių produktų. Būklei pagerėjus, pacientui rekomenduotina tęsti tokį maitinimąsi, pamažu įtraukiant į dietą glitimo ir pieno turinčius produktus bei stebint odos pokyčius.

Reikšminiai žodžiai: atopinis dermatitas (AD), histaminas, pieno produktai, glitimas, diagnostinė eliminacinė dieta, SCORAD rodiklis.

Įvadas

Atopinis dermatitas (AD) yra viena daž- niausiai pasitaikančių lėtinių uždegiminių odos ligų, pasireiškianti odos sausumu, niežėjimu, uždegiminiais odos pažeidimais: paraudimu, patinimu ir žaizdelėmis [1]. Per pastaruosius tris dešimtmečius išsivysčiu- siose šalyse sergamumas šia odos liga išaugo 2–3 kartus. AD diagnozuojamas 20 proc. visų vaikų ir 2–10 proc. visų suaugusiųjų [2]. Liga neigiamai veikia sergančiojo gyvenimo kokybę, nes dėl nuolatinio niežėjimo sutrin- ka miegas, blogėja emocinė būklė, estetinis odos vaizdas lemia prastesnę sergančiųjų socializaciją visuomenėje [3].

AD atsiradimo ir simptomų priežastys yra heterogeninės, todėl šios srities tyrimai yra sudėtingi, o gauti mokslinių tyrimų re- zultatai nėra vienareikšmiai. 99 mokslinės literatūros ir tyrimų apžvalga rodo, kad įvairūs maitinimosi veiksniai gali neigiamai paveikti AD požymius ne tik nuo IgE pri- klausomos maisto alergijos (kuri atsiranda tik mažai daliai sergančiųjų AD) metu, bet ir maisto netoleravimo atvejais [4–6]. Ši tema populiarioje žiniasklaidoje dažnai es- kaluojama, tačiau Lietuvoje atliktų išsamių tyrimų nerasta, o užsienyje atliktų tyrimų bei apžvalgų rezultatai yra prieštaringi, be to, nėra pakankamai tyrimų, kad būtų galima daryti vienareikšmes išvadas.

Neigiama ne tik AD, bet ir kitų lėtinių uždegiminių ligų įtaka sergančiųjų būklei siejama su pieno ir glitimo turinčiais pro- duktais. Aktualios AD simptomų raiškos sąsajos su endogeninio ir egzogeninio hista- mino kiekiu organizme bei su tuo susijusiu histamino netoleravimu [7, 8]. Todėl gali- mybė palengvinti AD ligos eigą ir pagerinti sergančiųjų gyvenimo kokybę koreguojant maitinimąsi yra labai aktuali.

Tyrimo tikslas. Patikrinti hipotezę, kad mažo histamino kiekio palaikymas orga- nizme, pieno produktų bei glitimo turinčių produktų eliminavimas iš valgiaraščio gali pagerinti sergančiųjų atopiniu dermatitu (AD) būklę.

Tyrimo uždaviniai. Apžvelgti naujausius mokslinius tyrimus apie maisto produktų bei juose esančių medžiagų įtaką sergančiųjų AD būklei; įvertinti sergančiųjų AD mai

tinimąsi; vadovaujantis mokslinių tyrimų apžvalga ir rekomendacijomis, sudaryti valgiaraštį sergantiesiems AD; parengti maitinimosi priežiūros intervencijų planą; vykdyti maitinimosi stebėseną ir vertinti rezultatus.

Tiriamoji imtis ir metodai. Tyrime daly- vavo asmenys nuo 22 metų, sergantys lėtine uždegimine odos liga – atopiniu dermatitu (AD). Tiriamieji buvo atrinkti iš skirtingų Lietuvos miestų, jiems atopinį dermatitą diagnozavo skirtingų miestų gydytojai dermatologai bei alergologai.

Gydytojo diagnozė buvo privaloma tyrimo sąlyga tiriamiesiems. Tiriamųjų imtis nebuvo skaičiuojama, tyrime dalyvavo savanoriai. Į tyrimą nebuvo įtraukti alergiški nikeliui asmenys, sergantieji ūminėmis bei lėtinėmis ligomis, galinčiomis turėti įtakos AD ligos eigai, vartojantieji geriamuosius kortikos- teroidus, alergiški pieno produktams arba kviečiams, bet vartojantys šiuos produktus asmenys bei nėščiosios. Sudarytos dvi gru- pės: tiriamoji – 28 asmenys ir kontrolinė – 30 asmenų. Kontrolinė grupė buvo sudaryta pagal tuos pačius atrankos kriterijus, visus savanorius padalijus į dvi dalis. Kontrolinės grupės tiriamieji maitinosi įprastai.

Atliekant teorines studijas, buvo apžvelgti moksliniai tyrimai, atlikta sergančiųjų AD anketinė apklausa. Atliekant empirinį ty- rimą, taikyti du metodai: sergančiųjų AD maitinimosi savikontrolės dienyno analizė anamnezei surinkti (turinio analizė) bei eli- minacinio diagnostinio maitinimosi plano kvazieksperimentas su tiriamąja grupe. Kas dvi savaites SCORAD rodiklį vertino tiria- mieji, vadovaudamiesi pateiktais aprašymais ir vaizdine medžiaga.

Etikos komiteto leidimo tyrimui vykdyti nereikėjo, nes atliktas tyrimas yra studijų aukštojoje mokykloje dalis.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas

Pagrindinis tiriamųjų ir kontrolinės

grupės atrankos kriterijus – gydytojo diag- nozuotas AD. Tiriamojoje grupėje AD diagnozuotas skirtingu metu. Daugiau nei pusei tiriamųjų (61 proc.) AD diagnozuotas anksčiau nei prieš dešimtį metų, daugumai iš jų – vaikystėje. Kiek mažiau nei penkta- daliui tiriamųjų (18 proc.) AD diagnozuotas palyginti neseniai, per pastaruosius 12 mėn. Galima daryti prielaidą, jog sergantieji AD ilgiau kaip penkerius metus yra nuodugniai ištirti ir patyrę įvairius gydymo būdus.

Tiriamųjų AD būklės sunkumas tyrimo pradžioje buvo vertinamas pagal validų AD vertinimo rodiklį – SCORAD. Tai yra klinikinė priemonė, skirta objektyviai ver- tinti AD sunkumą (mastą, intensyvumą). Šį rodiklį sudaro trys komponentai: odos pažeidimo plotas, išbėrimų intensyvumas, subjektyvūs paciento pojūčiai (niežėjimo intensyvumas arba miego sutrikimai). Visi komponentai vertinami skaitinėmis reikšmėmis ir apskaičiuojamas bendras balas, kuris rodo AD būklės sunkumą.

Kuo didesnis SCORAD rodiklis, tuo sunkesnė AD forma. Subjektyvūs tiriamųjų pojūčiai (niežėjimo intensyvumas ir miego sutriki- mai) dėl didelės imties šiame klinikiniame tyrime nepateikiami.

Mažiausias SCORAD rodiklis tiriamųjų grupėje buvo 27,45 balo, likusieji viršijo 30 balų įverčio ribą, vieno tiriamojo SCORAD rodiklis siekė net 90,4 balo.

Siekiant įvertinti tiriamųjų būklės sunku- mą, tiriamųjų SCORAD rodiklio reikšmės tyrimo pradžioje suskirstytos į tris grupes: iki 25 balų – lengva, nuo 25 iki 50 balų – vi- dutinė, viršijanti 50 balų – sunki AD būklė [9]. Atrenkant tiriamuosius, tie, kurių AD būklė buvo lengva, nebuvo įtraukti į tiria- mųjų grupę. Daugiau nei pusei tiriamųjų (57 proc.) tyrimo pradžioje užfiksuota sunki AD būklė, 43 proc. tiriamųjų – vidutinio sunkumo AD būklė.

Maitinimosi įpročiams vertinti naudotas nustatyta forma pildomas Maitinimosi savikontrolės dienynas. Paprastai Maitini- mosi savikontrolės dienyne neįrašoma dalis atsitiktinio maisto vartojimo – užkandžių, tačiau matoma bendra vartojimo tendencija.

Tiriamieji skysčių, įskaitant vandenį ir arbatą, vartojo vidutiniškai po 1,3 l per dieną. Didžiausia reikšmė – 3 l skysčių per dieną (1 tiriamasis), 2,2 l skysčių per dieną vartojo du tiriamieji. Mažiausiai skysčių (vos 0,3 l per parą) vartojo vienas tiriamasis.

Nagrinėjant pieno produktų įtaką, buvo vertinamas jų vartojimo dažnis. Nebuvo vertinamas kiekis, nors jis ir turi reikšmingą įtaką maisto produktų netoleravimo atveju, tačiau esamomis sąlygomis įvertinti kiekį buvo sudėtinga. Tikėtina, kad tam tikrais atvejais tiriamieji neminėjo produktų su- dedamųjų dalių. Taigi, tam tikrais atvejais suvartojimas buvo numanomas ir tikėtina, kad pieno produktų vartojimo dažnis yra didesnis nei užfiksuotas.

Visi pateikę valgiaraščius tiriamieji pieno produktus vartojo, bet skyrėsi vartojimo dažnis – nuo 0,4 iki 4,4 k./d., vidutiniškai – 2,6 k./d. Taigi, pieno produktai sudaro reikšmingą maisto raciono dalį ir vartojami reguliariai, kasdien su nereikšmingomis išimtimis, todėl pačiam pacientui bei prižiū- rinčiam gydytojui jų įtaką AD būklei būtų sudėtinga pastebėti.

Diagnostinė eliminacinė dieta, kurios metu eliminuojami produktai, kurie, tikėti- na, gali pabloginti ligos būklę, AD atveju yra skiriama 4–6 savaitėms [10]. Šiam tyrimui pasirinktas ilgesnis šešių savaičių laiko- tarpis, siekiant didesnio tyrimo rezultatų patikimumo. Kaip minėta, AD simptomai gali pasireikšti ir dėl IgE įtakos, ir be jos. Tyrime IgE sukelta maisto alergijos įtaka pagal turimas sąlygas maksimaliai elimi- nuota atitinkamai atrenkant tiriamuosius. Koncentruotas dėmesys į ne IgE sukeltus AD simptomus.

Valgiaraštis tiriamiesiems sudarytas re- miantis mokslinės literatūros ir tyrimų duomenimis. Tyrimo metu iš tiriamųjų maisto raciono buvo pašalintas pienas ir jo produktai.

Tiriamiesiems buvo pateiktas išsamus vengtinų produktų sąrašas, kartu pateikia- mas ir rekomenduotinų produktų sąrašas. Taip sumažinamas stresas ir pacientus gąs- dinantis įspūdis: „Nieko negalima valgyti“, be to, padidėja tikimybė, jog tiriamasis lai- kysis nurodyto valgiaraščio. Tiriamiesiems buvo rekomenduojama vartoti kuo šviežiau paruoštą maistą.

Rengiant valgiaraščius, buvo įvertintas tiriamųjų KMI, bei apskaičiuota kalorijų norma konkrečiam asmeniui, siekiant kartu koreguoti ir KMI, jei būtų toks poreikis. Visiems tiriamiesiems buvo akcentuojamas pagrindinis tikslas – tam tikrų produktų eliminavimas. Septynių dienų valgiaraščiai tiriamiesiems buvo siunčiami apytiksliai kas dvi savaites. Tiriamieji iš viso gavo tris skirtingus variantus savaitinių valgiaraščių 60 su nesikartojančiais receptais. Iš viso – 50 113 receptų. 40

Rekomenduojamas valgymo režimas ti- 30 riamiesiems: maitintis kas 2,5–4 val., penkis 20 kartus per dieną. Griežtų nurodymų nebuvo pateikta, svarbiausias tikslas – eliminuoti 10 nurodytus produktus, išlaikant visavertį 0 maitinimąsi. Dietos energinė vertė ir skysčių kiekis – individualūs, apskaičiuoti kiekvie- nam tiriamajam individualiai.

Tyrimas buvo vykdomas šešias savaites. Tiriamieji apklausti keturis kartus: tyrimo pradžioje bei kas dvi savaites. AD yra liga, kurią gali sąlygoti ne tik maistas, bet ir aplinka, patiriamas stresas. Būtina įvertinti ir tai, jog, vertinant maitinimąsi, veikia visa sistema, o ne atskiro produkto vartojimas. Svarbu ne tik tai, kurie produktai eliminuo- jami, bet ir tai, kurie vartojami, pvz., šviežios daržovės. Aktualus ir produktų saugojimo bei paruošimo būdas, nes tai yra susiję su biogeninių aminų susidarymu. Dėl pastarų- jų veiksnių tiriamiesiems klausimai nebuvo pateikiami, tik kartu su valgiaraščiais buvo pateiktos ir rekomendacijos.

Per šešias tyrimo savaites nustatytas ryškus SCORAD rodiklio pagerėjimas. Tyrimo pra- džioje lengvos AD būklės tiriamųjų nebuvo, tačiau jau po pirmų dviejų savaičių 7 proc. tiriamųjų AD būklė pagerėjo iki lengvos, o iki tyrimo pabaigos pasiekė net 57 proc. tiriamųjų, kurių AD būklė buvo vertinama kaip lengva. Tyrimo pradžioje, vertinant SCORAD rodiklį, daugiau kaip pusė tiriamo- sios grupės atstovų (57 proc.) buvo sunkios būklės, tačiau iki tyrimo pabaigos sunkios būklės tiriamųjų sumažėjo iki dešimtadalio (nuo 57 iki 11 proc.). Tyrimo metu viduti- niškai, įskaičiuojant ir pablogėjimo atvejus, SCORAD rodiklis per šešias savaites suma- žėjo beveik dukart – nuo 53 iki 28 balo.

Tyrimo pradžioje mažiausias tiriamosios grupės SCORAD rodiklis buvo 27,45 balo, atitinkamai tyrimo pabaigoje mažiausias rodiklis siekė vos 8 balus. Kas dvi savaites buvo užfiksuotas tendencingas mažėjimas, per pirmas dvi savaites – 6 balais, dar po dviejų savaičių – 10 balų, dar 9 balais per paskutines dvi tyrimo savaites. Per šešias tyrimo savaites SCORAD vidurkis sumažėjo beveik du kartus – 25 balais.

Tiriamosios ir kontrolinės grupės ti- riamųjų pasiskirstymas pagal AD būklės sunkumą buvo panašus, vertinant vidutinės ir sunkios būklės tiriamųjų dalį (1 pav.). Kaip minėta, lengvos būklės tiriamieji į tiriamąją grupę nebuvo įtraukti. Daugiau kaip pusės tiriamųjų (57 proc.) AD būklė pakito iš sunkios į lengvą. Tai yra ypač ge- ras rezultatas, kai būklei palengvinti buvo naudojama tik diagnostinė eliminacinė dieta be papildomai skirtų kortikosteroidų arba kitų farmakologinių priemonių. Nustatytas ir vidutinio AD sunkumo būklės tiriamųjų dalies sumažėjimas.

Bendras tiriamųjų pasiskirstymas pagal AD būklės sunkumą kontrolinėje grupėje, vertinant SCORAD rodiklį, išliko panašus kaip tyrimo pradžioje. Galima daryti išvadą, jog skirta eliminacinė dieta davė teigiamų rezultatų ir žymiai pagerino tiriamosios grupės AD sergančiųjų būklę.

Subjektyvus tiriamųjų būklės vertinimas gali skirtis nuo validžių rodiklių. Tikėtina, kad kiekvienam individui (ne)pasitenki- nimą AD būklės pokyčiais lemia skirtingi veiksniai. Kita vertus, gali būti, jog lūkesčiai dėl rezultatų nėra adekvatūs, t. y. tiriamieji gali tikėtis, jog „ligos požymiai dings“ per keletą savaičių.

Tiriamųjų, teigiančių, jog jų būklė blogėja, dalis išliko stabili – 7 proc. kas dvi savaites. Tiriamųjų, teigiančių, jog jų būklė išliko sta- bili per paskutines dvi tyrimo savaites, dalis svyravo (nuo 14 iki 25 proc.). Kai kuriems ti- riamiesiems AD būklė ženkliai pagerėjo per pirmas dvi savaites, o kitiems – per pirmas keturias tyrimo savaites, ir tuomet situacija stabilizavosi. Šie tiriamieji kitų apklausų metu pažymėjo, kad jų būklė „nepakito“, taigi, šis rodiklis yra labiau teigiamas.

Tiriamųjų grupei subjektyviai vertinant savo AD būklę, nustatyta, kad per pirmas dvi tyrimo savaites pagerėjo daugiau nei pusei (64 proc.) tiriamosios grupės as- menų, labai pagerėjo – tik mažai daliai (4 proc.). Per 3–4 tyrimo savaites 11 proc. tiriamųjų labai pagerėjo ir net 68 proc. tiriamųjų įvardijo, kad jų būklė pagerėjo.

Pagerėjimas konstatuotas atitinkamai 29 proc. (labai pagerėjo) ir 46 proc. (pa- gerėjo) tiriamųjų per paskutines dvi tyri- mo savaites. SCORAD rodiklio vidurkis mažėjo, o tai reiškė gerėjančią AD būklę. Galima daryti išvadą, kad eliminacinė dieta turi reikšmingą poveikį sergančiųjų AD būklės pagerėjimui.

Tiriamieji subjektyviai vertino AD būklės pokytį per visą tyrimo laikotarpį. Daugiau kaip trečdalis (36 proc.) tiriamųjų įvardijo, jog jų būklė labai pagerėjo. Pusės tiriamųjų (50 proc.) subjektyviu vertinimu, AD būklė pagerėjo. Po 7 proc. tiriamųjų teigė, kad jų būklė nepakito arba pablogėjo. Subjektyviu vertinimu didžiosios daugumos responden- tų (86 proc.) AD būklė arba pagerėjo, arba labai pagerėjo.

AD būklė priklauso ne tik nuo maitinimo- si, bet ir nuo įvairių aplinkos veiksnių (sezo- no), streso, todėl šis rodiklis buvo lyginamas su kontroline grupe (2 pav.). Kontrolinėje grupėje reikšmingo pagerėjimo („labai pa- gerėjo“) tyrimo laikotarpiu neužfiksuota, o tiriamojoje grupėje tokių buvo daugiau nei trečdalis tiriamųjų (36 proc.). Tiriamosios grupės respondentai pažymėjo „pagerėjo“ net 33 proc. dažniau nei kontrolinės grupės. Beveik pusė kontrolinės grupės tiriamųjų (46 proc.) teigė, jog jų būklė nepakito. Bū- tina atkreipti dėmesį į tai, jog kontrolinėje grupėje per šešias savaites užfiksuotas reikš- mingas AD būklės pablogėjimas (37 proc.), lyginant su 7 proc. tiriamosios grupės tiria- mųjų AD būklės pablogėjimu.

Tyrimas buvo vykdytas vasario–balan- džio mėnesiais, taigi, AD būklės pablogė- jimą galima sieti su pavasario pradžia ir prasidėjusiu augalų žydėjimu. Įdomu tai, kad dalis tiriamosios grupės respondentų taip pat nurodė, jog jiems nustatyta alergija žiedadulkėms, tačiau būklės pablogėjimo nepatyrė.

Išvados

1. Mažo histamino kiekio dieta kartu su pieno produktų ir glitimo turinčių produktų eliminavimu gali pagerinti sergančiųjų AD odos būklę ir gyveni- mo kokybę; neigiamas maisto poveikis sergančiųjų AD būklei gali būti sukeltas imunoglobulino E (IgE) (iki 30 proc. AD sergančiųjų), kitais atvejais tai gali būti lėtas poveikis be IgE įtakos.

2. Sergančiųjų AD Maitinimosi savikon- trolės dienyno turinio analizė parodė, jog produktai, galintys neigiamai pa- veikti sergančiųjų AD būklę, sudaro reikšmingą tiriamųjų maisto raciono dalį; dėl reguliaraus pieno, glitimo ir histamino turinčių, histamino išsisky- rimą skatinančių produktų vartojimo, jų įtaką AD sergančiųjų būklei paste- bėti yra pakankamai sudėtinga.

3. Vadovaujantis mokslinių tyrimų apžvalga ir rekomendacijomis, kiekvienam tiriamajam individualiai buvo sudary- tas mažo histamino kiekio šešių savai- čių valgiaraštis, kuriame papildomai buvo eliminuoti pieno ir glitimo turintys produktai. Laikydamiesi val- giaraščio, tiriamieji stebėjo bei fiksavo savo odos būklės, įskaitant išbėrimo plotą ir intensyvumą, pokyčius.

4. Parengus maitinimosi priežiūros inter- vencijų planą – eliminacinę dietą, kas dvi savaites buvo vykdoma stebėsena ir vertinami rezultatai; pradinis ir galuti- nis rezultatas palygintas su kontroline grupe, kuri maitinosi įprastai: tyrimo metu vidutinis SCORAD rodiklis, rodantis AD būklės sunkumą balais, sumažėjo beveik perpus; sunkios AD būklės tiriamosios grupės tiriamųjų sumažėjo penkis kartus; lengvos AD būklės tiriamųjų tyrimo pabaigoje buvo daugiau kaip pusė.

Apibendrinus subjektyvų tiriamųjų AD būklės vertinimą, didžiosios daugumos ti- riamųjų būklė pagerėjo arba labai pagerėjo. Atitinkamai kontrolinėje grupėje daugiau kaip trečdaliui respondentų nustatytas AD būklės pablogėjimas.

Apibendrinus gautus duomenis, galima pagrįstai teigti, jog sergančiųjų AD tiriamųjų odos būklė pagerėjo. Tai patvirtina hipotezę, kad eliminacinė dieta gali pagerinti sergan- čiųjų AD odos būklę bei gyvenimo kokybę.

Išsamesnė informacija apie eliminacinės diagnostinės kompleksinės dietos taikymo aspektus, maisto produktus ir valgiaraščius pateikiama dietistės Vaidos Kurpienės Tinkamo maitinimosi ir receptų puslapyje: www.sulieknek.lt

Literatūra

1. Bolognia JL, Schaffer JV, Duncan KO, Ko CJ. Dermatology essentials. China: Elsevier Inc.; 2014.
2. The European Academy of Allergy and Clinical Immuno- logy (EAACI). Advocacy Manifesto. Tackling the Allergy Crisis in Europe – Concerted Policy Action Needed. Brussels; 2015. Available from: https://www.eaaci.org/ documents/EAACI_Advocacy_Manifesto.pdf
3. Yu SH, Silverberg JI. Association between atopic der- matitis and depression in US adults. J Invest Dermatol. 2015; 135(12):3183–6. doi: 10.1038/jid.2015.337.
4. Waserman S, Bégin P, Watson W. IgE-mediated food allergy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(Suppl 2):55. doi: 10.1186/s13223–018–0284–3.
5. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: Diagnosis and manage- ment of food allergy. Allergy. 2014; 69(8):1008–25. doi: 10.1111/all.12429.
6. James WD, Berger TG, Elston DM, Neuhaus IM, editors.

Andrew’s diseases of the skin: Clinical dermatology.

12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016.
7. Sánchez-Pérez S, Comas-Basté O, Rabell-González J, Ve- ciana-Nogués MT, Latorre-Moratalla ML, Vidal-Carou MC. Biogenic Amines in Plant–Origin Foods: Are they Frequ- ently Underestimated in Low-Histamine Diets? Foods.

2018; 7(12). pii: E205. doi: 10.3390/foods7120205.
8. Kovacova-Hanuskova E, Buday T, Gavliakova S, Plevkova J. Histamine, histamine intoxication and intolerance. Allergol Immunopathol (Madr). 2015; 43(5):498–506.

doi: 10.1016/j.aller.2015.05.001.
9. Boguniewicz M, Fonacier L, Guttman-Yassky E, Ong

PY, Silverberg J, Farrar JR. (2018). Atopic dermatitis yardstick: Practical recommendations for an evolving therapeutic landscape. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018; 120(1):10-22.e2. doi: 10.1016/j.anai.2017.10.039.

10. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rancé F, Turjanmaa K, et al. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy. 2007; 62(7):723–8. doi: 10.1111/j.1398–9995.2007.01429.x.